איך להתמודד עם מוות של אדם אהוב?

אחד הדברים שאנחנו כבני-אדם וכמטפלים נדרשים לתת עליו את הדעת הוא התמודדות עם אבל ואבדן, שלנו ושל מטופלינו. בתרבות המערב, בה אנו מצויים, נהוג לדחוק את המחשבה על סופיותנו וסופיות זולתנו אל שולי התודעה, וכאשר אנו עומדים מול מציאות שמאמתת אותנו עם כך, הדבר קשה מנשוא. לעומת זאת, בתרבות המזרח נהוג לראות במוות כחלק בלתי נפרד מהחיים, ראייה שככל הנראה מקלה על האבל בשעתו הקשה.

סיפור בודהיסטי עתיק שנקרא “סיפור זרעי החרדל” מספר על אישה בשם קיסה גוטמי שחיה בזמנו של הבודהה. בנה של קיסה גוטמי נפטר, ובכאבה הרב היא אינה מוכנה להיפרד ממנו ולקבור אותו. היא סוחבת אותו מבית לבית ומבקשת מאנשים שימצאו לו מרפא. היא מגיעה לאדם שמזהה את כאבה כי רב ומביא אותה בפני הבודהה. בודהה נותן לה משימה. הוא אומר לה, “הביאי לי זרעי חרדל מבית שבו לא מת אדם מעולם, ואז ארפא את בנך.” האם חוזרת להתדפק על דלתות הבתים, אך חוזרת לבודהה כשפניה ריקם. בעקבות זאת היא מבינה את המסר של הבודהה ומסכימה לקבור את בנה.

בעבודה זו נביא גישות פסיכו דינאמיות להתמודדות עם אבל ואבדן שרווחו בעשרות השנים האחרונות, תוך התמקדות בהשתנות הגישות לפי רוח התקופה. לא נעסוק בתורות מזרחיות, ולא בגישות התנהגותיות בשל קוצר היריעה ומתוך רצון להתמקד בגישות וזרמים פסיכו דינמיים הרווחים והמקובלים בשדה המחקר.

גישות להתמודדות עם אבל ואבדן

במאה השנים האחרונות ניסו במדעי החברה למצוא חוקים אוניברסאליים שבעזרתם אפשר לתאר ולנבא התנהגויות אנושיות. גישה זו באה בעקבות מדעי הטבע שבהם יש חוקים ובשל הצורך לתת תיקוף מדעי למדעי ההתנהגות. ובהתאם לזה הגישה האוניברסאלית בתקופה המודרנית בתחום האבל ובתגובה לאבדן ראתה בתהליך האבל מחלה- תגובה רגשית אינטנסיבית שמפריעה לאדם בתפקודו, ועל כן צריך לנקוט ב”עבודת אבל” (grief work) כדי לשפר את תפקוד האבל ולהחזירו לתפקודו לפני האבדן. לפי תפיסה זו, חשיבות תהליך האבל היא ב”התרת הקשרים” שבין האדם לאהובו שמת (דה-קתרסיס). גישה זו התפתחה עם הופעת הפסיכולוגיה המודרנית ובייחוד בעבודתם של פרויד וממשיכיו.

פרויד במאמרו “אבל ומלנכוליה” (Freud, 1917) מתאר את עבודת האבל כקונפליקט בין תביעתו של האגו בעל בוחן המציאות למשוך את הליבידו מהאובייקט האבוד לבין התנגדות האיד המסרב לקבל את המציאות הקשה, התנגדות שיכולה להיות חזקה עד כדי “הפניית עורף למציאות והיאחזות באובייקט באמצעות פסיכוזת-איווי הזייתית.” במצב של אבל תקין המציאות לא מאבדת את עדיפותה ובעקבות עבודה כואבת של היזכרות באובייקט האבוד תופשת יותר ויותר מקום עד שהאגו משתחרר לבסוף ונעשה שוב חופשי. במאמר זה פרויד מבחין בין אבל שזהו תהליך התאבלות נורמלי לבין מלנכוליה שהיא פתולוגית. המלנכוליה מתבטאת בדיאבון לב עמוק ובהסתלקות מכל עניין בעולם החיצוני, באבדן היכולת לאהוב ואף בבלימת כל הישג ובפגיעה בדימוי העצמי. באבל מדובר בעולם שנעשה ריק ודל, ואילו במלנכוליה האני עצמו נעשה ריק ודל, יש מתקפה על האני וסירוב למצוא תחליף לאבדן.

בהמשך לכך, אבל לפי בולבי (1959 Bowlby, ) הוא התגובה הפיזית, הרגשית, הגופנית, הקוגנטיבית והרוחנית לאיום או מציאות של אבדן אדם, דבר או מקום שאנו קשורים אליו רגשית. אנו מתאבלים כיוון שאנחנו מוכוונים ביולוגית לקשר. תגובות רגשיות שכיחות במצבי אבל הן קהות חושים, שוק, כעס, חרדה, בדידות, עייפות וגעגועים. תגובות פיזיולוגיות הן התכווצות בחזה, קוצר נשימה, חוסר אנרגיה ותסמינים דמויי התקף חרדה. תגובות קוגנטיביות שכיחות במצב זה הן אי יכולת להאמין, בלבול, שינוי בתחושת הזמן וקשיי ריכוז. ותגובות התנהגותיות הן קשיי שינה, פגיעה בתיאבון, נסיגה חברתית והסתגרות, חלומות על הנפטר והתנהגות פזורת דעת. התגובות תלויות תרבות ומגדר. חוקרים מבחינים בין אבל נורמלי לאבל מורכב. ההבדל ביניהם לא תמיד ברור, אם כי ההבדל נקבע בעיקר לפי משך הזמן, עצמת הסימפטומים ורמת הפגיעה בתפקוד.

בהמשך הפסיכיאטרית אליזבת קובלר רוס הייתה הראשונה שהתייחסה לאבל המיוחס לאנשים שעומדים למות. היא מתארת חמישה שלבים בהתמודדות עם אבדן. שלבים אלו יוחסו תחילה לאנשים בשלבי גסיסה ומובאים בספרה “On Death and Dying” ,שפורסם ב 1969 . מאוחר יותר ייחסה את אותם השלבים כמתאימים גם להתמודדות עם אבל ואובדן”On Grief and grieving”    2005.

היא טענה כי תהליך התאבלות נורמלי מתקדם בשלבים, וכל שלב מכיל אתגר אחר, ופתירתו חשובה לצורך ההתמודדות עם השלב הבא. אבל סייגה זאת שלא כל השלבים מופיעים אצל כולם ולא בהכרח מתקיימים לפי הסדר. השלבים הם: הכחשה; כעס; דיכאון; מיקוח והשלמה. אך למרות כוחה לא הצליחה התיאוריה של קובלר-רוס לעמוד במבחן מחקר אמפירי. מחקרים הראו שתופעות קורות ללא סדר בזמן, חלקן כלל אינן מתרחשות, וחלק גדול מהאבלים כלל אינם עוברים בתחנות שקובלר-רוס הציעה. לזכותה של קובלר רוס נזקפת העלאת נושא ההתמודדות עם אבל ואובדן אחרי שתיקה של שנים רבות.

על רקע הגישה הפסיכו דינאמית צמחה התיאוריה של בולבי שמיקם את ההתקשרות (attachment) במרכז תפישתו ( Bowlby, 1980). גישתו הייתה מבוססת גם על מחקרים אמפיריים והביאה להפיכת תיאוריית ההתקשרות למסגרת מקיפה במיוחד בתחום האבדן והאבל. תרומתו בכך שגישר בין גישות תוך נפשיות לבינאישיות. הוא תיאר את התגובה לאבדן כמורכבת מכמה שלבים, המקבילים לשלבים הראשוניים של הילד שנפרד מאמו: א. הלם ואי קבלה; ב. חיפוש אחר כל מה שקשור למת; ג. התפוררות והתמוטטות הארגון הנפשי הקיים; ד. ארגון מחדש. הווה אומר שלפי תפיסתו של בולבי מדובר בתהליך שעובר שלבים ומטרתו- ארגון מחדש. מעניין לציין שבולבי אחרי שנים כתב שלא התכוון לשלבים נוקשים שאין ביניהם תנודתיות אלא יותר למצבים. אך במציאות אנשי הטיפול קיבלו את השלבים כמשהו נוקשה ונהגו לפיהם.

לעומת זאת, בשנים האחרונות חוקרים כמו קלס, סילברמן וניקמן (1996) מתנגדים לתיאוריות השלבים וטוענים כי אין לכך תמיכה מחקרית אמפירית. לכן לפי התפישה העכשווית המקובלת במחקר האבל, אמנם תיאוריות השלבים היו בעלי תפקיד היסטורי חשוב בהתפתחות ההמשגות וההבנה של דפוסי האבל, אך יש לזנוח אותן משום שאינן מתאימות לידע הנוכחי. על סמך חומר מחקרי רב והניסיון הקליני המצטבר, המודל המקובל כיום הוא של קשרים מתמשכים (continuing bonds). וזאת מתוך הבנה כי הקשר עם הנפטר ממשיך ומשנה צורה לאורך השנים, וכי כל אבל מוצא את דרכו הייחודית עד שמגיע לשיווי משקל עם ומול ייצוגי הנפטר.

אחד המודלים המאוזנים והמקובלים היום מבוסס על מחקר אמפירי. זהו המודל הדו-מסלולי לשכול (The Two Track Model of Bereavment )שתבע פרופסור שמשון רובין. המודל מתאים להמשגה של “קשרים מתמשכים” ואף השפיע תיאורטית ואמפירית על המעבר לתפיסת הקשרים המתמשכים (Rubin 1984, 1993). במודל זה רובין איחד בין שתי גישות מרכזיות- אחת המתפתחת מהפסיכו דינמית ומתמקדת בקשר לנפטר, והשנייה מקבילה להתמודדות אנשים במצב משבר ומתמקדת ברמת התפקוד של האבל. במודל הדו-מסלולי הציר הראשון הוא ציר התפקוד- הערכת התפקוד של האדם האבל. מידת התפקוד מהווה שיקול מכריע בהערכה ובהבנה של עצמת התגובה לאיום או לשינוי. והציר השני הוא ציר היחסים עם הנפטר- ומשמעותו חשובה בהבנת תגובת האבל לאורך זמן ובכל נקודת זמן לאחר האבדן. המודל הדו-מסלולי של האבל מאפשר גם התייחסות לתגובה הביו-פסיכו-סוציאלית של האבל וגם למורכבות של ייצוג הנפטר, לזיכרונות ולחוויות שהשאיר (Horowitz, 1980 ). גישה זו מאפשרת לשקול תסמינים של לחץ אקוטי, PTSD, וביטויים נוספים של קושי בלי להתעלם מהיבטים ספציפים של הקשר.

בנוסף לכך, גישה עכשווית חשובה המבוססת על עובדות היא הגישה ההבנייתית ( constructivist) שמייצג נימאייר ( (Neimeyer 2000. הוא טוען שאף שמוות הוא חוויה אנושית אוניברסאלית, המשמעות שאנו מעניקים לה היא אינדיווידואליסטית. במאמר “אבל ומשמעות” נימאייר, פריגרסון ודייויס כותבים כי בהתמודדות עם אבל עוברים תהליך של הבנייה והקניה של משמעויות. בני אדם מחפשים משמעות באבל ועושים זאת באמצעות ניסיון לבנות הסבר קוהרנטי לאבל שלהם השומר על תחושת המשכיות עם מי שהיו ועם מי שעליהם להיות לאחר האבדן. וזאת משום שהנטייה המשותפת לבני אדם היא לארגן חוויות בתבנית נרטיבית, לבנות דיווחים הגיוניים של המעברים המטרידים בחיים על ידי הכנסתם למבנה עלילתי בעל משמעות. משימה זו קשה במיוחד באבדן אחר משמעותי שהיה עד אינטימי לעברנו. אבדן זה עלול לחתור תחת ההגדרה העצמית הבסיסית שלנו מאחר שכבר אין מי שימלא את העמדה ביחסים המיוחדים כלפינו שאנו צריכים כדי להביא ולאשר את ההון הייחודי של זיכרונות משותפים המחזיקים את תחושת העצמי. בנוסף לכך נימאייר וחבריו מדברים על אבל בדגש על המערכת החברתית. לפיהם, העצמי מורכב ומורכב מחדש תוך התייחסות לעולם חברתי מחבק ממנו האדם שואב כוחות ואליו הוא חוזר לוולידציה. קיימת “התנדנדות” בין נטייה פנימית לתגובות אישיות לבין נטייה חיצונית להתנסות עם תחושה של מקום חדש בעולם.  אבל טראומטי (רצח, התאבדות, תאונה) או שמפר את “הסדר הטבעי” (במוות מוקדם) מציב אתגרים נוספים להסתגלות של הנשאר בחיים, ולעתים יש לו תסמינים פוסט טראומטיים. אובדנים טרגיים מפריכים את ה”עולם המובן מאליו” עליו אנו סומכים. האירוע הטראומטי חותר תחת יכולת החיזוי, האמון והאופטימיות באופן עמוק ואולי תמידי.

עם זאת מחקרים (Davis, Nolen- Hoeksema & Larsom, 1998 ) הראו שהצורך החזק להיאחז בהסבר לאבדן נוכח ברוב מקרי האבל הטראומטי ושיכולת הנשארים בחיים ליחס היגיון למוות ולמצוא יתרון קיומי או לקח לחיים באבדן הינה אחד המנבאים הטובים ביותר להסתגלותם בסופו של דבר. השכולים עשויים להקנות משמעויות חדשות לחייהם, ליחסים שלהם עם הנפטר, לעצמם ולתפקידיהם. לעתים משמעויות אלה קשורות להנצחה של המת או לשיפור החיים עבור אחרים בעולם ולעתים הן אישיות. מציאת משמעות נמצאה קשורה לרווחה נפשית טובה יותר, ואף לצמיחה פוסט טראומטית ( PTG). ואף שתגובות האבל האנושיות מקורן בהיסטוריה אבולוציונית המשותפת לנו ולחיות חברתיות אחרות, הנטייה הייחודית שלנו לבנות יקום סמלי היושב מעל יקום טבעי גם נותן להסתגלות שלנו למוות ולאבדן צורה אנושית ייחודית. ובנייה מחדש של משמעות בעקבות אבדן גוררת לא רק עצב, יגון וייאוש אלא גם פוטנציאל צמיחה.

סיכום 

התמודדות עם אבל ואבדן היא נושא שאנו כמטפלים עסוקים בו בעבודתנו. הגישות שהצגנו הנן המרכזיות בתחום חקר האבדן והשכול בעשרות השנים האחרונות. על-פי הסקירה שערכנו ניכר כי חל שינוי בהתייחסות התיאורטיקנים והחוקרים אל הנושא במשך השנים. התיאוריות המוקדמות יותר מתייחסות לתקופת האבל וההתמודדות עם האובדן כמשבר שאנו מבקשים לטפל בו ולפתור אותו, בהנחה שכל השכולים מגיבים באופן זהה לחוויית האבדן ועוברים תהליכים דומים ובסדר קבוע. לעומת זאת ההתייחסות לכך בשנים האחרונות, לאחר מחקרים אמפיריים בנושא, היא פחות ליניארית ויותר ספיראלית. כבר לא מדובר בשלבים, אלא בתהליך שקיים ומתהווה כל הזמן. קיימת התייחסות נפרדת לתפקוד השכול וליחסו לנפטר, וקיימת התייחסות לפן האישי והאישיותי שבו כל אחד מוצא את דרכו ואת כוחותיו להתמודד עם האבדן ולהטמיע אותו בתוך סיפור חייו.

 בעבודה זו התמקדנו בגישות המתחקות אחר תהליכים תוך נפשיים אצל האבל, ולא עסקנו בשיטות לטיפול. ועל כן לא כתבנו על שיטות טיפול התנהגותיות הרווחות היום וגם לא כתבנו על הטיפול הקבוצתי. עם זאת ברצוננו לציין כי פסיכותרפיה קבוצתית יעילה במיוחד בקבוצות שכול ובעבודת אבל בהיותה מבוססת על ההשתקפות והשיקוף mirroring)) ההדדיים של משתתפיה. היא מאפשרת ליחיד לראות עצמו דרך האחר. העבודה בקבוצה גם מחזקת את הפונקציה של הקבוצה כמיכל של חרדות, מיכל המאפשר הבנה הדדית, תקשורת אמפתית, אינטימיות וביטחון (נורית גורן וחגית צאן, 2015).

 ביבליוגרפיה

גורן, נ., צאן ח., (2015). קבוצות שכול:המאבק במוות – המאבק לחיים, מתוך הספר “סיפור קבוצתי – מנחים כותבים על דרכם עם קבוצות”, הוצאת אמציה ספרים, 2015, עמ’ 301-319.

רובין, ש. (1993). אבדן ושכול: ציוני דרך בתיאוריה, מחקר וטיפול. מתוך ר. מלקינסון, ש. רובין וא.ויצטום (עורכים) אבדן ושכול בחברה הישראלית. הוצאת כנה/ משרד הביטחון.

רובין, ש. מלקינסון ר. וויצטום א. (2007). טראומה ואבל: סוגיות אבחנתיות וטיפוליות. שיחות- כרך כ”ב, חוברת מס’ 1, אוקטובר 2007.

Bowlby, J. (1973) Attachment and loss: vol.2. Separation. New York: Basic Book

Bowlby, J. (1980). Attachment and loss: vol. 3. Loss: Sadness and depression London: Hogarth

Davis, C.G., Nolen- Hoeksema. S., & Larson, J (1998). Making sense of loss and benefiting from the experience. Journal of personality and social psychology, 75, 561-574.

Freud, S, (1917). morning and melancholia. standard Edition, 14 Hogarth press, London, pp 243-260

Klass D., Silverman P.R., Nickman S.L (1996). Continuing bonds: New understandings of grief. Pp 285-299, Washington, DC, Taylor & Francis

Lori A. Bolden, (2007). A Review of On Grief and Grieving: Finding the Meaning of Grief Through the Five Stages of Loss, Counselling and Values, volume 51.

Neimeyer, Robert A., Holly G. Prigerson, and Betty Davies (2002). “Mourning and meaning.” American Behavioral Scientist 46.2 , 235-251.

ORourke, Meghan,(2010). Good Grief:A Critic at Large, The New Yorker.

Roos, Susan,Phd, LCSW,(2012). The Kubler–Ross Model, An Esteemed Relic, Gestalt Review,  pg.312-315

Rubin, S. (1981). A Two-track model of bereavement: Theory and research. American Journal of Orthopsychiatry, 51, 101-109